Garantire ai pazienti affetti da patologie gravi e privi di valide alternative terapeutiche un accesso tempestivo alle terapie potenzialmente efficaci rappresenta una delle sfide più delicate per il Servizio Sanitario Nazionale.
In questo scenario, l’uso compassionevole dei medicinali continua a svolgere un ruolo essenziale. L’evoluzione della ricerca farmaceutica, l’arrivo di terapie sempre più innovative e la crescente complessità dei percorsi clinici stanno tuttavia evidenziando la necessità di aggiornare un modello regolatorio che, in alcuni suoi aspetti, non appare più pienamente allineato alle esigenze della medicina contemporanea.
In Italia, l’accesso ai medicinali per uso compassionevole è disciplinato dal Decreto Ministeriale del 7 settembre 2017. Il sistema consente di utilizzare gratuitamente un medicinale non ancora commercializzato, oppure autorizzato per una diversa indicazione terapeutica, in pazienti affetti da patologie gravi per i quali non siano disponibili valide opzioni di trattamento.
La valutazione clinica parte dal medico, mentre l’accesso richiede il parere favorevole del Comitato Etico competente e la disponibilità dell’azienda farmaceutica a fornire gratuitamente il medicinale.
Un percorso che ha permesso negli anni di rispondere a importanti bisogni clinici insoddisfatti, ma che oggi presenta alcune criticità: complessità amministrativa, differenze interpretative sul territorio, eterogeneità delle procedure e difficoltà nel garantire la continuità terapeutica dei pazienti.
CURa: ripensare il modello dell’uso compassionevole
Da queste esigenze nasce CURa – Compassionate Use Reshape, il progetto promosso dall’Associazione Farmaceutici Industria – AFI Società Scientifica ETS, realizzato con il supporto non condizionante di Roche e con il contributo operativo di IQVIA.
L’iniziativa intende favorire un confronto scientifico, istituzionale e regolatorio sul futuro dell’uso compassionevole in Italia, partendo dall’esperienza concreta degli attori quotidianamente coinvolti nella gestione di questi percorsi.
Il progetto ha portato alla realizzazione di un Position Paper che raccoglie proposte operative per costruire una governance più moderna, coordinata e orientata al valore complessivo generato per il paziente e per il sistema sanitario.
Il documento nasce da un percorso di ascolto che ha coinvolto Comitati Etici, società scientifiche, rappresentanti istituzionali, associazioni di pazienti, study coordinator e aziende farmaceutiche.
Dal confronto sono emerse cinque aree prioritarie sulle quali intervenire per aggiornare l’attuale modello.
Procedure più semplici e un sistema autorizzativo più efficiente
Il primo tema riguarda la semplificazione dei processi.
L’attuale gestione dei programmi di uso compassionevole può comportare un rilevante impegno amministrativo sia per i centri clinici sia per le aziende farmaceutiche. La molteplicità dei passaggi e delle valutazioni può tradursi in tempi non sempre compatibili con l’urgenza clinica di alcuni pazienti.
Tra le ipotesi indicate nel Position Paper assume particolare rilievo l’introduzione di un modello di approvazione centralizzata dei programmi.
Una maggiore centralizzazione potrebbe ridurre la duplicazione delle attività, alleggerire gli adempimenti burocratici e rendere più rapido il percorso autorizzativo, mantenendo al tempo stesso elevati standard di sicurezza e tutela del paziente.
Regole più chiare e interpretazioni omogenee sul territorio
La seconda direttrice riguarda la certezza del quadro normativo.
Uno degli elementi di maggiore complessità è rappresentato dalla possibilità di interpretazioni non uniformi tra Comitati Etici, Regioni e singoli centri clinici.
Il Position Paper evidenzia quindi l’opportunità di precisare alcuni concetti centrali della normativa, a partire dalle definizioni di “patologia grave” e di “assenza di valida alternativa terapeutica”.
L’obiettivo è limitare la discrezionalità interpretativa e garantire condizioni di accesso maggiormente omogenee sull’intero territorio nazionale.
La possibilità di ricevere una terapia potenzialmente necessaria non dovrebbe infatti essere influenzata dalla Regione o dal luogo di residenza del paziente.
Una governance coordinata tra centri clinici, imprese e AIFA
Il terzo ambito di intervento riguarda il coordinamento tra i diversi soggetti coinvolti.
Centri clinici, aziende farmaceutiche e AIFA sono chiamati a operare all’interno di percorsi che richiedono un continuo scambio di informazioni e documentazione.
Una maggiore standardizzazione potrebbe contribuire significativamente a rendere questi processi più efficienti.
Tra le proposte avanzate figurano l’introduzione di template nazionali condivisi per il consenso informato, la motivazione clinica e la cosiddetta “gratuity letter”, oltre alla semplificazione delle procedure necessarie per l’importazione dei medicinali.
La creazione di flussi documentali uniformi permetterebbe di ridurre le differenze operative tra i centri e di accelerare le valutazioni.
Particolarmente delicato è il tema della continuità delle cure.
La conclusione di un programma di uso compassionevole e il successivo passaggio alla rimborsabilità del medicinale da parte del Servizio Sanitario Nazionale possono determinare una fase di transizione complessa.
In assenza di criteri nazionali uniformi, esiste il rischio che un paziente già in trattamento possa incontrare difficoltà nel proseguire la terapia.
Il Position Paper propone quindi l’introduzione di parametri nazionali chiari per disciplinare il periodo compreso tra la conclusione del programma di uso terapeutico e l’effettiva disponibilità del medicinale in regime di rimborsabilità.
L’obiettivo è evitare interruzioni terapeutiche e garantire una reale continuità assistenziale.
Terapie di combinazione: definire responsabilità e sostenibilità
La quinta area di intervento riguarda le casistiche cliniche più complesse, in particolare l’impiego di medicinali utilizzati in combinazione.
Lo sviluppo di terapie add-on o di regimi terapeutici che prevedono un farmaco innovativo associato a un trattamento backbone pone nuove questioni organizzative ed economiche.
Chi deve sostenere il costo dei diversi medicinali? Quali responsabilità competono all’azienda titolare del farmaco fornito in uso compassionevole e quali alla struttura sanitaria?
Secondo il documento, è necessario definire in maniera trasparente le responsabilità economiche e operative dei diversi soggetti coinvolti.
Un chiarimento normativo su questi aspetti potrebbe favorire l’accesso a strategie terapeutiche innovative evitando incertezze che rischiano di rallentare le decisioni cliniche.
Dalla farmacovigilanza alla raccolta dei dati: valorizzare l’esperienza clinica
La revisione della governance dell’uso compassionevole non riguarda soltanto la semplificazione amministrativa.
Un altro elemento strategico è rappresentato dalla capacità di raccogliere e valorizzare le informazioni generate durante il trattamento dei pazienti.
Il Position Paper sottolinea l’importanza di rafforzare i sistemi di farmacovigilanza, favorendo un maggiore allineamento alle Good Pharmacovigilance Practices europee.
Parallelamente, viene proposta una raccolta più strutturata e sistematica dei dati provenienti dai programmi di uso terapeutico.
L’adozione di modelli di broad consent e l’eventuale attivazione di registri AIFA nella fase pre-approval potrebbero consentire di trasformare l’esperienza maturata nella pratica clinica in informazioni utili per le successive valutazioni scientifiche e regolatorie.
In questo modo, i programmi di uso compassionevole potrebbero contribuire, nel rispetto della loro finalità primaria, anche alla generazione di evidenze real world sull’impiego dei medicinali.
Early access e uniformità territoriale: la sfida della politica sanitaria
Il tema dell’accesso precoce alle terapie innovative coinvolge direttamente anche il legislatore.
La senatrice Elisa Pirro, componente della Commissione Affari Sociali del Senato, ha richiamato la necessità di definire procedure più rapide per l’early access ai medicinali innovativi autorizzati dall’EMA e caratterizzati da specifici requisiti clinici.
Il confronto è oggi inserito anche nel più ampio percorso di riordino della legislazione farmaceutica.
Secondo Pirro, l’uso compassionevole può rappresentare una risposta importante in situazioni specifiche, ma non può essere considerato lo strumento definitivo per colmare l’assenza di procedure strutturate di accesso precoce.
Il punto centrale resta l’uniformità nazionale.
Differenze regionali nelle procedure e nei percorsi possono infatti determinare condizioni di accesso diverse tra pazienti con bisogni clinici analoghi. Un fenomeno che rischia di trasformare il luogo di residenza in un fattore discriminante nell’accesso alle opportunità terapeutiche.
Minghetti: aggiornare il DM del 2017 senza ridurre le tutele
Paola Minghetti, vicepresidente di AFI, ha sottolineato come l’accesso precoce ai medicinali rappresenti un elemento fondamentale per un sistema sanitario moderno.
L’evoluzione della ricerca ha aperto prospettive terapeutiche difficilmente prevedibili al momento dell’adozione del DM 7 settembre 2017.
Per questo, secondo Minghetti, alcune aree potrebbero essere aggiornate attraverso interventi mirati sulla disciplina vigente.
Tra i temi indicati vi è la gestione dei medicinali somministrati in aggiunta, e non necessariamente in sostituzione, alle terapie già utilizzate dal paziente.
Un altro elemento riguarda la possibilità di differenziare maggiormente i flussi previsti per i programmi strutturati rispetto agli accessi nominali.
La semplificazione e l’armonizzazione della documentazione destinata ai Comitati Etici potrebbero inoltre velocizzare le procedure senza diminuire le garanzie di sicurezza per i pazienti.
AIFA: un modello regolatorio capace di coniugare sicurezza e semplificazione
Sandra Petraglia, direttore dell’Ufficio Accessi Precoci dell’AIFA, ha evidenziato come l’esperienza maturata negli ultimi anni abbia fatto emergere alcuni limiti dell’attuale disciplina.
Le esigenze riguardano sia l’accesso dei pazienti ai trattamenti sia la semplificazione delle procedure e la capacità di monitorare in maniera strutturata le evidenze generate.
Nel frattempo, il sistema regolatorio delle sperimentazioni cliniche ha conosciuto una profonda evoluzione, rafforzando le tutele di sicurezza e ampliando le possibilità di raccolta dei dati.
Secondo Petraglia, alcuni elementi dell’assetto regolatorio sviluppato per la ricerca clinica potrebbero rappresentare un riferimento anche per l’evoluzione dell’uso compassionevole.
L’obiettivo sarebbe costruire un sistema capace di ridurre il carico burocratico, mantenendo elevati standard di sicurezza e introducendo strumenti di monitoraggio più strutturati.
Oncologia: quando il tempo diventa parte della cura
Il tema dell’accesso rapido alle terapie assume un significato particolarmente rilevante in oncologia.
Massimo Di Maio, presidente nazionale dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica – AIOM, ha ricordato come il fattore tempo possa risultare determinante nel percorso terapeutico del paziente oncologico.
Una recente indagine dell’Associazione ha evidenziato che il 29% degli oncologi ha incontrato difficoltà nella gestione delle richieste di accesso a programmi di uso compassionevole o nominale.
Per AIOM è quindi prioritario ridurre l’attuale carico burocratico.
L’approvazione centralizzata dei programmi e l’introduzione di template standard nazionali potrebbero accelerare l’attività dei Comitati Etici e rendere più tempestivo l’accesso ai trattamenti.
Di Maio ha inoltre richiamato la necessità di evitare interruzioni terapeutiche nella fase di passaggio dalla fornitura gratuita del medicinale alla sua rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale.
A supporto del sistema dovrebbe essere sviluppata una raccolta strutturata e armonizzata dei dati clinici, capace di produrre evidenze sull’efficacia dei medicinali nella pratica quotidiana.
Preservare la natura dell’uso compassionevole, migliorandone gli strumenti
Paolo Schincariol, componente del Comitato scientifico della Società Italiana di Farmacia Clinica e Terapia – SIFACT, ha richiamato la natura eccezionale dell’uso compassionevole.
La sua finalità principale resta quella di rispondere a bisogni clinici importanti e non soddisfatti. Non dovrebbe quindi trasformarsi automaticamente in una fase ordinaria dello sviluppo di un medicinale o in una semplice estensione della sperimentazione clinica.
Proprio per consentire all’uso compassionevole di svolgere pienamente la propria funzione, sono tuttavia necessari alcuni correttivi.
Tra questi, una raccolta più strutturata dei dati clinici e una maggiore armonizzazione delle procedure a livello nazionale.
L’obiettivo è ridurre le differenze di comportamento tra Regioni e aziende sanitarie e garantire condizioni di accesso più eque ai programmi.
Verso un nuovo equilibrio tra accesso, sicurezza e sostenibilità
Il progetto CURa apre quindi un confronto che va oltre la revisione di singoli adempimenti burocratici.
Al centro vi è la necessità di ripensare il rapporto tra innovazione terapeutica, accesso precoce ai medicinali e sostenibilità del sistema.
Semplificare non significa ridurre le tutele. Al contrario, procedure più chiare, uniformi e coordinate possono permettere di concentrare maggiormente l’attenzione sulla valutazione clinica e sulla sicurezza del paziente.
L’armonizzazione nazionale, la continuità terapeutica, la standardizzazione documentale e la raccolta strutturata delle evidenze rappresentano i principali pilastri di una possibile evoluzione del sistema.
Una trasformazione che parte da un principio essenziale: di fronte a un bisogno clinico grave e insoddisfatto, il luogo di residenza del paziente e la complessità delle procedure amministrative non dovrebbero diventare ostacoli all’accesso tempestivo alle opportunità terapeutiche.
